Intakeformulier volwassenen

Algemeen

* Geeft verplicht veld aan

Naam *

Eerste

Laatste

Naam huisarts *

Plaats huisarts *

Wat wilt u bij de diëtist bespreken? Welke vragen heeft u? *

Welke doelen wilt u bereiken? *

Gezondheid

Onze diëten en adviezen worden op maat gemaakt. De volgende informatie is belangrijk om het voedingsadvies op uw lichaam af te stemmen en zo goed mogelijk uw doelen te bereiken.

Dagelijks leven

Deze vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen uw dagindeling, zodat een dieetadvies daar goed op kan aansluiten. De informatie over uw beweging is nodig voor een inschatting van uw dagelijkse energiebehoefte.

Hoe ziet uw gezinssamenstelling eruit? Wie eten er mee? *

Waar houdt u zich overdag mee bezig? Werk, school en/of andere activiteiten/hobby's *

Hoe gaat u naar werk/school/activiteiten? Hoe lang bent u onderweg? *

Wat doet u voor beweging? *

Tieners en volwassenen: Gebruikt u alcohol? *

Zo ja, hoeveel glazen? *

De volgende vraag wordt gesteld om uw gewichtsverloop en eventuele klachten te kunnen duiden.

Rookt u? *

Ja Nee, ik ben korter dan 6 maanden gestopt met roken Nee, ik ben langer dan 6 maanden geleden gestopt Nee, ik heb nooit gerookt Nee, ik ben nog te jong om te roken

Voedingspatroon

Deze vragen gaan over uw voedingspatroon. Het is belangrijk om alvast zo goed mogelijk te weten wat u eet. Probeer zo volledig en zo eerlijk mogelijk antwoord te geven. Geef zo precies mogelijk aan wat u eet.
Noteer soorten en hoeveelheden. Bijvoorbeeld: niet "brood", maar "1 snee bruinbrood, margarine en 48+ kaas" of niet: "rijst met groente", maar: "2 opscheplepels witte rijst met 4 opscheplepels wokgroenten met woksaus".

Wat eet u doorgaans per dag?

Wat en hoeveel eet en drinkt u als ontbijt? *

Wat en hoeveel eet en drinkt u in de loop van de ochtend? *

Wat en hoeveel eet en drinkt u als middageten (de 2e broodmaaltijd/lunch)? *

Wat en hoeveel eet en drinkt u in de loop van de middag? *

Wat voor soorten + hoeveel aardappels, pasta, rijst enz. eet u? *

Wat voor soorten + hoeveel vlees, vis, kip, vegetarische producten en eieren enz. eet u? *

Hoeveel + hoe vaak eet u groenten bij de warme maaltijd? Hoe bereidt u de groenten? *

Wat en hoeveel eet en drinkt u na het avondeten? *

Deze vragen gaan over vetten in de voeding:

Hoe vaak eet u vis? *

Welk soort vet wordt er gebruikt om te bakken- en braden? *

Deze vragen gaan over zout in de voeding:

Wordt er zout toegevoegd aan het eten? *

Wordt er gekookt met pakjes- en zakjes? *

Zo ja, wat dan? *

Deze vragen gaan over momenten waarop er mogelijk minder standaard wordt gegeten.

Hoe is het voedingspatroon in het weekend? *

Hoe vaak gaat u uit eten. Wat eet u dan en hoeveel? *

Eet u wel eens afhaalmaaltijden of kant-en-klaar gekochte maaltijden? Zo ja: wat en hoe vaak? *

Producten

U kunt hier invullen welke producten u gebruikt.
Er zijn geen foute antwoorden.

Welke van deze producten gebruikt u regelmatig?

Zijn er producten die u bewust niet gebruikt, bijvoorbeeld omdat u niet alles lust of allergisch bent? Zo ja welke? *

Overig

Overige berichten aan de diëtist *

Ik ontvang informatie die besproken is graag: *

Uitsluitend digitaal (via e-mail) Uitsluitend op papier Geen voorkeur

Geeft u toestemming voor het opslaan en verzenden van deze informatie? *

Ja, ik geef toestemming

Versturen