Intakeformulier-kinderen

Voor- en achternaam *

Naam huisarts *

Plaats huisarts *

Wat wilt u bij de diëtist bespreken? Welke vragen heeft u? *

Welke doelen wilt u en/of uw kind bereiken? *

Gezondheid

Onze diëten en adviezen worden op maat gemaakt. De volgende informatie is belangrijk om het voedingsadvies op het lichaam af te stemmen en zo goed mogelijk uw doelen te bereiken.

Lengte *

Gewicht *

Gewichtsverloop *

Groeit uw kind nog? *

Medicatie (noteer naam, hoeveelheid en inneemtijdstip) *

Welke vitamines en supplementen gebruikt uw kind? *

Wat dan? *

Dagelijks leven

Deze vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in de dagindeling van uw kind, zodat een dieetadvies daar goed op kan aansluiten. De informatie over beweging is nodig voor een inschatting van zijn/haar dagelijkse energiebehoefte.

Hoe ziet uw gezinssamenstelling eruit? Wie eten er mee? *

Welke school gaat uw kind heen? Welke schooltijden (en pauzetijden) zijn er? *

Waar houdt uw kind zich in de vrije tijd mee bezig? *

Wat doet uw kind aan beweging? *

Hoe gaat uw kind naar school/activiteiten/sport? Hoe lang duurt een enkele reis? *

Hoeveel schermtijd heeft uw kind? *

Hoe laat gaat uw kind slapen en hoe laat staat hij/zij op? *

Tieners:

Gebruik je alcohol? *

Zo ja, hoeveel glazen? *

Rookt je? *

Ja Nee, ik ben korter dan 6 maanden gestopt met roken Nee, ik ben langer dan 6 maanden geleden gestopt Nee, ik heb nooit gerookt

Zo ja: hoeveel en wat? *

Opmerkingen en aanvullingen indien daar in bovenstaand formulier naar gevraagd is *

Ik/wij ontvangen informatie die besproken is graag *

Uitsluitend online (via e-mail) Uitsluitend op papier Geen voorkeur

Geeft u toestemming voor het opslaan en verzenden van deze informatie? *

Ja, ik geef toestemming