Intakeformulier-kinderen

Home
Nieuws
- Nieuws
- Recepten
Diëtisten
- Josephine
- Anouk
- Emma
- Annemijn
Dieetbehandeling
Vergoeding
- Vergoeding
- Tarieven
Locaties
Afspraak maken
Verwijzers

Intakeformulier kinderen

Algemeen

* Verplicht veld

Naam *

Voornaam

Afgelopen

Naam huisarts *

Plaats huisarts *

Wat wilt u bij de diëtist bespreken? Welke vragen heeft u? *

Welke doelen wilt u en/of uw kind bereiken? *

Gezondheid

Onze diëten en adviezen worden op maat gemaakt. De volgende informatie is belangrijk om het voedingsadvies op het lichaam af te stemmen en zo goed mogelijk uw doelen te bereiken.

Lengte *

Gewicht *

Gewichtsverloop *

Groeit uw kind nog? *

Medicatie (noteer naam, hoeveelheid en inneemtijdstip) *

Noteer de naam van het medicijn, de hoeveelheid en het tijdstip van innemen. Bijvoorbeeld: Metformine 12,5 mg, Ontbijt.

Welke vitamines en supplementen gebruikt uw kind? *

Heeft uw kind te maken met een van de volgende punten? *

Hoge bloeddruk (of gebruikt u hiervoor medicatie) Verhoogde bloedsuikers (of gebruikt u hiervoor medicatie) Hoog cholesterol (of gebruikt u hiervoor medicatie) Darmklachten en/of stoelgangklachten COPD Astma Longemfyseem Kanker of kanker gehad Afgelopen/binnen 6 maanden een operatie Bariatrische chirurgie Slaapproblemen Stress Onbedoeld gewichtsverlies en/of verminderde eetlust Niets van bovenstaande Iets anders dat belangrijk is om te vermelden:

Wat dan? *

Vul hier eventueel een ander belangrijk punt in dat vermeld moet worden over de gezondheid van uw kind

Dagelijks leven

Deze vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in de dagindeling van uw kind, zodat een dieetadvies daar goed op kan aansluiten. De informatie over beweging is nodig voor een inschatting van zijn/haar dagelijkse energiebehoefte.

Hoe ziet uw gezinssamenstelling eruit? Wie eten er mee? *

Welke school gaat uw kind heen? Welke schooltijden (en pauzetijden) zijn er? *

Waar houdt uw kind zich in de vrije tijd mee bezig? *

Bijvoorbeeld school, sport, buiten spelen, lego, fietsen, spelcomputer, bijbaan, enz.

Wat doet uw kind aan beweging? *

Noteer sportmomenten, maar ook buitenspelen, fietsen, lopen, gym enz.

Hoe gaat uw kind naar school/activiteiten/sport? Hoe lang duurt een enkele reis? *

Hoeveel schermtijd heeft uw kind? *

Hoe laat gaat uw kind slapen en hoe laat staat hij/zij op? *

Tieners:

Gebruik je alcohol? *

Beschrijf hoeveel glazen alcohol u per week/weekend/feest u gebruikt.

Zo ja, hoeveel glazen? *

Rookt je? *

Ja Nee, ik ben korter dan 6 maanden gestopt met roken Nee, ik ben langer dan 6 maanden geleden gestopt Nee, ik heb nooit gerookt

Zo ja: hoeveel en wat? *

Voedingspatroon

Deze vragen gaan over het voedingspatroon. Probeer hier zo goed en zo eerlijk mogelijk antwoord te geven.
Probeer bij het invullen zo volledig mogelijk te zijn. Geef zo precies mogelijk aan wat u eet (bijv. bruinbrood, 48+ kaas, aardappelen, groente, vlees, yoghurt, vla) en hoeveel (2 sneetjes, 1 schaaltje yoghurt, 2 opscheplepels groente enz).

Wat en hoeveel eet en drinkt uw kind als ontbijt? *

Wat en hoeveel eet en drinkt uw kind in de loop van de ochtend? *

Wat en hoeveel eet en drinkt uw kind als middageten? *

Wat en hoeveel eet en drinkt uw kind in de loop van de middag? *

Wat en hoeveel eet en drinkt uw kind als avondeten? *

Wat en hoeveel eet en drinkt uw kind na het avondeten? *

Eet uw kind vis? Zo ja, hoe vaak en welke soorten? *

Wordt er zout toegevoegd aan het eten? *

Wordt er gekookt met pakjes- en zakjes? *

Welk soort vet wordt er gebruikt om te bakken- en braden? *

Hoe is het voedingspatroon in het weekend? *

Hoe vaak uw kind ergens anders dan thuis? Waar is dat en wat eet en drinkt uw kind dan en hoeveel? *

Eet uw kind wel eens afhaalmaaltijden of kant-en-klaar gekochte maaltijden? Zo ja: wat en hoevaak? *

Zijn er producten die uw kind bewust niet gebruikt, zo ja welke? *

Bijvoorbeeld vanwege allergiën of persoonlijke (geloofs)overtuigingen

Producten

U kunt hier invullen welke producten uw kind gebruikt.
Er zijn geen foute antwoorden.

Welke van deze producten gebruikt u regelmatig?

Plantaardige producten: *

Snackgroenten Gekookte groenten Salade Dressing voor salade Fruit Vruchtensap uit pak of vers Gedroogd fruit Zaden en/of pitten (bijv. pijnboompitten) Niets hiervan

Zuivelproducten: *

Melk Karnemelk Yoghurtdrink (zoals Fristie, Milk&Fruit en Optimel) Ijskoffie Yoghurt Kwark / Skyr / Kvarg Vla Pudding Sojamelk Borstvoeding Normale flesvoeding (1 of 2) Hypoallergene flesvoeding (1 of 2) Opvolgmelk Niets hiervan

Andere plantaardige producten *

Andere (plantaardige) zuivel of toetjes: *

Dranken: *

Koffie Thee Toegevoegde melk aan de koffie/thee Toegevoegd suiker aan de koffie/thee Water Gewone frisdrank Frisdrank zonder suiker (zero, light, 0%) Gewone limonade siroop Limonade siroop 0% Niets hiervan

Andere soorten drinken: *

Hartige extra's *

Chips Kaas of worst Worsten- of saucijzenbroodje Toastjes met beleg Borrelnoten, pinda's of andere noten Japanse mix Frituur Kant-en-klare (mini) pizza's Niets hiervan

Zoete extra's *

Zoet broodbeleg: appelstroop, jam, vruchtenhagelslag Zoet broodbeleg: pindakaas, notenpasta Zoet broodbeleg: chocolade, speculoos, marshmallow fluff Snoep Chocolade Kleine koekjes (zoals digestives/biscuit) Grote koeken (zoals gevulde koeken, boterkoek, mergpijp) Gebak Suiker of honing (zelf toegevoegd) Drop Kauwgom, pepermunt, enz. Niets hiervan

Vink de producten aan die u afgelopen week, of in een gemiddelde week, zou gebruiken.

Andere hartige extra's: *

Andere zoete extra's: *

Overig

Opmerkingen en aanvullingen indien daar in bovenstaand formulier naar gevraagd is *

Ik/wij ontvangen informatie die besproken is graag *

Uitsluitend online (via e-mail) Uitsluitend op papier Geen voorkeur

Geeft u toestemming voor het opslaan en verzenden van deze informatie? *

Ja, ik geef toestemming

Deze toestemming is nodig omdat wij ons moeten houden aan de wet AVG. Het formulier wordt opgeslagen in een tijdelijk dossier.

Versturen

Beveiligde e-mail: Klik hier
E-mail: [email protected]
Tel: 026-3116952 Wij werken met een antwoordapparaat en bellen u terug
© 2020 Hartenvijf Algemene voorwaarden | Contact | Privacy