Voorbereiding eerste afspraak

​Intake formulier

Overige documenten
Vul het intakeformulier minimaal twee werkdagen van te voren in.
Kies hier uw intakeformulier:
Let op: Om onbekende reden lukt het soms niet om het formulier te versturen wanneer dit op een mobiel wordt ingevuld. Wij raden aan om het formulier online met een computer in te vullen.

​Als het intakeformulier niet lukt

​Lukt het online invullen niet? Hieronder kunt u het intakeformulier downloaden. Dit kunt u op de computer invullen of uitprinten en fotograferen (zorg dat het leesbaar is). Dan kunt het e-mailen naar [email protected] of beveiligd versturen (zie onderaan de website).
intakeformulier_hartenvijf_volwassenen.docx
File Size: 54 kb
File Type: docx
Download File
Lukt dit ook niet? We overleggen graag wat er kan.
In verband met de privacywetgeving vragen wij u tijdens het eerste consult o.a. om toestemming voor het bijhouden van een dossier. 
De behandelovereenkomst wordt met hetzelfde document ondertekend. 

U hoeft dit document niet uit te printen, maar kan het wel vast inzien.

Meenemen naar de afspraak

  • Verwijzing van de (huis)arts (mogelijk al digitaal verstuurd)
  • Geldig identiteitsbewijs
  • Pasje van de zorgverzekering
  • Medicijnlijstje (indien aanwezig)